Réf : IDCC 1875 et 2564 - Code APE 7500 Z

Préambule : Le présent contrat collectif et obligatoire a pour objet de couvrir les personnels de l'entreprise conformément à l'article L.911-7 du code de la sécurité sociale pris en application de l'article 1 de la  loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 et de ses décrets d'application.

Il est conforme dans ses dispositions à l'accord collectif relatif à l'instauration d'une couverture santé complémentaire dans la branche vétérinaire.

Ce contrat réputé responsable ouvre droit aux déductions fiscales et sociales de la participation de l'employeur ( minimum 50% de la cotisation ).

Titre I : Prise d'effet, durée et révision du contrat

Article 1 : Prise d'effet et durée du contrat
Le contrat prend effet à la date indiquée aux conditions particulières.
Il est souscrit pour deux ans et se renouvèle ensuite par tacite reconduction sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant l'échéance.

Article 2 : Résiliation du contrat
Le contrat peut être résilié :
- à la demande du souscripteur à chaque échéance et dans les conditions prévues à l'article 3 ci-dessus.
- à la demande de la mutuelle en cas de défaut de paiement des cotisations ou de non acceptation par le souscripteur de la révision annuelle des cotisations prévues à l'article 15 ci-après.

Article 3 : Révision du contrat
Les dispositions du contrat sont établies en fonction de la législation et de la règlementation de la sécurité sociale, notamment des bases et taux de remboursement de cet organisme en vigueur à la date d'effet du contrat.
En cas de changement de la législation ou de la règlementation, la mutuelle conserve la possibilité de proposer un aménagement des garanties et des cotisations à compter du premier jour du mois suivant la date d'effet de ce changement.
Le souscripteur doit notifier sa décision d'acceptation ou de refus dans le délai d'un mois.
En cas de refus de la nouvelle proposition par le souscripteur, le contrat peut être résilié par la mutuelle sans délai de préavis.

Titre II : Adhésion des salariés

Article 4 : Bénéficiaires

Sont bénéficiaires de la couverture minimum de branche en matière de remboursements complémentaires des frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisations tous les salariés inscrits à l'effectif de l'entreprise relevant dudit champ d'application.

Cette couverture s'étend aux ayants droit du salarié au sens de la sécurité sociale.

Article 5 : Dispenses d'adhésion

Outre les cas de dispenses d'affiliation spécifiés par la branche, les salariés ont la faculté de refuser leur adhésion au régime obligatoire d'entreprise dans les conditions prévues au décret n° 2015-1883 du 30 décembre 2015.

Titre III : Termes de la garantie

Article 6 : Suspension du contrat de travail

- Les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail est suspendu dans les conditions légales et règlementaires suivantes :

Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité, maladie ou accident du travail, accident de trajet ou toute autre cause ouvrant droit, soit à maintien (total ou partiel) de salaire par l'entreprise, soit à indemnités journalières de sécurité sociale et/ou complémentaires, le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties.

- Lorsque la suspension intervient pour cause d'invalidité d'origine professionnelle ou non, ouvrant droit au versement d'une pension d'invalidité au titre du régime de prévoyance, le salarié bénéficie du maintien de ses garanties pendant la durée de la suspension du contrat.

L'employeur et le salarié continuent de verser la même cotisation qu'avant la suspension du contrat de travail, pendant la durée de ladite suspension.

- Dans tous les autres cas de suspension du contrat de travail, n'ouvrant pas ou plus droit à maintien de salaire ou indemnisation de la part de l'employeur (y compris versée par l'intermédiaire d'un tiers), l'obligation de cotiser et le versement des prestations sont également suspendus.

Les salariés pourront, sur simple demande écrite auprès de l'employeur, toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).

La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

Article 7 : Portabilité
Conformément  à l'article L 911-8 al 1 du code de la sécurité sociale, les salariés garantis collectivement par la mutuelle bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :
1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;
2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;
3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;
4° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;
5° L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.
Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié lorsqu'ils bénéficient des garanties mentionnées à la date de la cessation du contrat de travail

Article 8  : Résiliation du contrat
La résiliation, quelle qu'en soit la cause, entraine à sa date d'effet, la cessation des garanties pour tous les membres participants et tous leurs ayants droit.
Toutefois, en cas de résiliation, les membres participants ont la possibilité d'adhérer, aux conditions en vigueur, à l'une des garanties proposées à titre individuel par la mutuelle, pour eux-mêmes et leurs ayants droit, sans condition de délai probatoire s'ils en font la demande avant la date de la résiliation.

Titre IV : Prestations

Article 9 -1 : Garanties
Les garanties de la mutuelle couvrent, à minima, les prestations définies par le régime conventionnel de branche et prennent en charge les frais médicaux, chirurgicaux ou d'hospitalisation considérés par la branche comme devant obligatoirement être couverts pour l'ensemble des salariés travaillant dans les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective et de leurs enfants à charge.

Article 9 -2 : Contrat responsable
Conformément au contrat responsable, les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant et en particulier :
- La majoration de participation de l'assuré en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.

- Les franchises médicales appliquées sur les boites de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

- La participation forfaitaire d'un euro laissée à la charge des assurés sociaux.

Article 9 -3 : Exclusions
Sauf mentions particulières portées au tableau des garanties, sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les actes ou prescriptions non pris en charge par la sécurité sociale ou hors nomenclature.
- Les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements d'honoraires en cas de consultation, de visite ou d'hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.

Article 10 - Base de remboursement des prestations
Les prestations sont réglées sur la base de la nomenclature des actes et tarifs appliqués par la sécurité sociale à la date des soins.

Les pourcentages indiqués au tableau des garanties sont exprimés par rapport aux bases de remboursement de la sécurité sociale connues à la date de la souscription et s'entendent sous déduction des prestations de cet organisme.

Article 11 - Règlement des prestations
Le règlement des prestations s'effectue sur la base des décomptes transmis à la mutuelle par la sécurité sociale.
A défaut, les prestations dues par la mutuelle sont réglées sur présentation de l'original du décompte de la sécurité sociale et, le cas échéant, des justificatifs des frais engagés.
Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les tarifs de convention ne pourront être remboursés que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum d'un an à compter de la date d'établissement du décompte de la sécurité sociale ou de la facture acquittée.

Les actes et prescriptions médicales ou chirurgicales antérieurs à l'adhésion ne peuvent donner lieu à remboursement par la mutuelle.

Pour être recevable toute réclamation portant sur des prestations accordées ou refusées doit être présentée dans un délai de trois mois à compter du paiement ou du refus de paiement des dites prestations.

Article 12 : Subrogation
Le bénéfice des prestations donne à la mutuelle, dans la limite des dépenses qu'elle a exposées, subrogation en vue d'engager tout recours à l'encontre de tout tiers responsable.

Titre V : Cotisations

Article 13 : Cotisations
Les cotisations sont fixées aux conditions particulières. Elles sont révisables à chaque échéance annuelle en fonction notamment de l'évolution du plafond mensuel de la sécurité sociale.
 
Article 14: Appel de cotisation

La mutuelle met à la disposition du souscripteur un appel de cotisation mensuel correspondant à l'état du personnel de l'entreprise tel qu'il a été mouvementé, sous la responsabilité de ce dernier.

Article 15 : Conditions de paiement
Le souscripteur s'engage à verser, par avance et mensuellement les cotisations relatives à son personnel dues à la mutuelle au titre du contrat.

Article 16 : Défaut de paiement
A défaut de paiement des cotisations dans les délais prévus et après mise en demeure par lettre recommandée avec accusé réception, non suivie d'effet dans un délai de 15 jours après son envoi, la garantie est suspendue.
Faute de paiement dans un délai de 30 jours à compter de l'envoi de cette même lettre, le contrat est résilié automatiquement sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.

Titre VI : Présentation des résultats

Article 17 :
La mutuelle adresse au souscripteur, au plus tard le 31 aout de l'année civile un rapport présentant le compte de résultat arrêté au 31 décembre de l'exercice précédent ainsi qu'un compte de résultat prévisionnel de l'exercice en cours avec les commentaires utiles.
Dans le cas ou le résultat de l'exercice en cours ferait apparaitre un déficit prévisionnel, la mutuelle exposera dans le cadre de la révision annuelle prévue à l'article 15, les dispositions qu'elle envisage de prendre pour revenir à un équilibre satisfaisant.

Titre VII : Information des membres participants

Article 18 :
Le souscripteur s'engage à remettre aux membres de son personnel garantis par le présent contrat, une notice d'information détaillée fournie par la mutuelle, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat et les modalités d'application.
Le souscripteur doit également informer préalablement et par écrit les membres de son personnel de toute modification des garanties.